記入例 第９号様式（第１１条関係） 介護保険住宅改修費等受領委任払いに係る委任状 （宛先 板橋区長） 私は、下記の受領委任払い取扱事業者に介護保険の住宅改修費・福祉用具購入費の受領 に関する権限を委任します。 なお、区が受領委任払い取扱事業者に対して口座振込みの通知をする際、私の住所・氏 名、被保険者番号、住宅改修費・福祉用具購入費の事実及び支給金額を当該通知書に記載 することに同意します。 ２７年 ○月 ○○日 被 保 険 者 が 記 入 委任者（本人）住 所 氏 名 板橋区板橋○丁目○○番○○号 介護 受領委任払い取扱事業者名 （本人が記入） 介 護 太郎 印 板橋建設株式会社 申請書と同じ印鑑を 押印してください。 受任承諾書（兼確約同意書） 受 領 委 任 払 い 取 扱 事 業 者 が 記 入 上記内容について受任いたします。また、施工並びに販売にあたっては、別紙確約書の 内容を遵守することに同意します。 ２７年 ○ 月 ○○日 受任者（受領委任払い取扱事業者） 届出書と同じ印鑑を 板橋区前野町○丁目○○番○○号 押印してください。 所在地・社名 板橋建設株式会社 代表者名・印 代表取締役 受領委任払い取扱事業者番号 ９ ９ ○○ ９ ９ 印 ○○ ９ ９ ９ ９ ９ ９ 印 ９ ９
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