介護保険負担限度額認定申請書 フリガナ 被保険者氏名 被保険者番号 生 年 月 日 住 １５２２２３ 保 険 者 番 号 年 月 日 生 性 所 別 男 ・ 女 電話番号 介護保険施設 の所在地及び 名称 （※） 入所（院） 年月日（※） 年 １ 月 日 市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額の合計額 負 担 限 度 額 が年額８０万円以下の者 申 請 事 由 ２ 市町村民税世帯非課税者であって、１に該当する以外のもの ３ その他（ ） （あて先）上 越 市 長 上記のとおり食費・居住費に係る負担限度額認定の申請をします。 平成 年 月 住 所 氏 名 日 申請者 電話番号 ※ 介護保険施設に入所（院）しない場合には、記入は不要です。 ○記載された個人情報は、介護保険負担限度額認定に関する業務以外には使用しません。 上越市記入欄（ここから下は記入しないでください） 交付年月日 備 年 月 日 適用年月日 年 月 日 から 有効期限 年 月 日 まで 考
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