様式第５号
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払い支給申請書
フリガナ
生 年 月 日
住
２ ７ ２ １ ６ １
保 険 者 番 号
被保険者氏名
（甲）
被保険者番号
明・大・昭
〒
―
年
月
日 生
性
別
男
・
女
所
電話番号（
福 祉 用 具 名
（種目名及び商品名）
製造事業者及び
販売事業者名（乙）
総 費 用 額
円
購 入 金
）
額
－
購
入
日
円
年
月
日
円
年
月
日
円
年
月
日
円
年
月
日
申 請 者 負 担 額
円
福祉用具が
必要な理由
（宛先）河内長野市長
上 記 の と お り 、関 係 書 類 を 添 え て 介 護 保 険 居 宅 介 護（ 介 護 予 防 ）福 祉 用 具 購 入 費 受 領 委 任 払
いの支給を申請します。
年
月
日
住所
申請者
（甲）
電話番号（
）
－
印
氏名
※注意事項
この申請書に自己負担分の領収書、パンフレット及び受領委任払い承認通知書（写し）を
添付してください。
支給については、先に受領委任払いを承認いたしました販売事業者に直接支払いを行い ます。
区 分
１ 一般
２ 支払方法の
変更
３ 給付額減額
保険料納付状況
滞納保険料
有・無
給付制限の有無
有・無
領収書
パンフ 承 認
レット 通知書
実
績
備
考

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