介護保険負担限度額認定申請書フリガナ保険者番号被保険者氏名被保険者番号生年月日明・大・昭年　月　日〒 0 性別男住所負担限度額申請事由 2 0 2 0 女電話番号（認定証等を入所施設へ送付希望する　有　無　）介護保険施設の〒所在地及び名称 (※) 入所(院) 年月日(※) ・ 2 電話　□　短期利用番号年　月　日１．市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額の合計額が年額80万円以下のもの等２．市町村民税世帯非課税者であって、1に該当する以外のもの３．その他（　）弘前市長殿上記のとおり食費･居住費に係る負担限度額認定の申請をします。また、申請に伴い、必要があるときは本人及びその属する世帯等の所得・課税状況について、弘前市が官公署に調査し、その報告を求めることに同意します。 □この申請は4月、5月、6月、７月介護保険利用分に係るものです。平成　年　月　日申請者住所氏名注意　印電話番号 (※）のある欄は、介護保険施設に入所(院)しない場合には、記入は不要です。太枠の中をご記入・押印ください弘前市記入欄交付年月日備　考 (被保険者と世帯の収入･資産状況等を記入) 年　月　日本人　課税　・　非課税　年金収入適用年月日 □生保合計所得 □境界層 □老福年 □80万以下年　月　日から有効期限年　月　日まで □課税世帯 □ □