第２８号様式（第２６条） 介護保険負担限度額認定申請書兼課税状況確認同意書 保険者番号 フリガナ 被保険者氏名 生 年 月 被保険者番号 日 住 年 月 日 性 別 男 ・ 女 〒 所 電話番号 （ ） 電話番号 （ ） 〒 介護保険施設の 所在地及び名称 入所（院）年月日 年 月 日 ※ 介護保険施設に入所(院)しない場合は、施設名称 及び入所(院)年月日の記入は不要です。 １ 市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額の合計額が 負 担 限 度 額 申 請 事 年額８０万円以下のもの等 由 ２ 市町村民税世帯非課税者であって、１に該当する以外のもの ３ その他（ 印西市長 ） 様 上記のとおり食費･居住費に係る負担限度額認定の申請をします。 また、この申請に伴い、被保険者及び世帯員の市区町村民税の課税状況について、市長が調査する ことに同意します。 年 月 住 日 所 申請者 電話番号 氏 意 者 氏 名 続 柄 印 ○ 同 世 帯 員 生年月日 市確認欄 本 人 課税・非課税 印 ○ 課税・非課税 印 ○ 課税・非課税 印 ○ 課税・非課税 太枠内のみ記入し、市確認欄には何も記入しないで下さい。 市記入欄 交 付 年 月 年 適 ） 名 同 ※ （ 用 有 年 月 年 年 日 月 期 月 日 日 月 効 備 日から 限 日まで （所得分布の状況等を記入） 考 備 考
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