介護保険負担限度額認定申請書 被保険者番号 被保険者氏名 生年月日 住 性別 所 介護保険施設の 所在地及び名称 入所（院） 年月日 平成 年 月 日 １．市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税 年金収入額の合計額が年額 80 万円以下の者 負担限度額 申請事由 ２．市町村民税世帯非課税者であって、１に該当する以外の者 ３．その他（ かほく市長 ） 様 上記のとおり食事・居住費に係る負担限度額認定の申請をします。 また、限度額認定に必要がある場合、本人及び世帯員に係る収入の状況、 資産の状況、市町村民税の課税の有無等について調査することに同意します。 平成 年 月 日 申請者（本人氏名） ※ 介護保険施設に入所(院)しない場合には、介護保険施設の所在地及び名称、入 所（院）年月日の記入は不要です。 ※ 申請者欄の押印は不要です。
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