原動機付自転車・小型特殊自動車
に係る代理人選任指定届
代理人
住
所
氏
名
㊞
電話番号
私は、下記の原動機付自転車・小型特殊自動車に係
る登録・廃棄の申請について上記の者を代理人に選任
し、その権限を委託しましたのでお届けします。
記
標識番号
国立市
車台番号
型
式
排気量
型式認定番号
委任者
住
所
氏
名
㊞
電話番号
平成
国立市長
年
月
殿
日