譲 渡 証 明 書
平成
年
月
日
譲渡人住所
印
譲渡人氏名
電話番号
標識番号
車名
車体番号
蓮田市
ﾎﾝﾀﾞ・ｽｽﾞｷ・ﾔﾏﾊ・その他（
）
－
型式認定番号
排気量
ｃｃ
上記の原動機付自転車・小型特殊自動車を下記の者に譲渡したことを証明しま
す。
譲受人住所
譲受人氏名
電話番号
印