第４号様式
年
国立市長
月
日
殿
協議会名称
代表者氏名
印
地区まちづくり協議会解散届出書
年
月
日付けで認定された地区まちづくり協議会を解散するので、国立市まちづく
り条例第１０条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
協議会の名称
解
散
理
備
※
由
考
連絡先