軽自動車税排気量変更明細書 兼 誓約書 平成 年 月 日 （申請先）堺市長 様 納税義務者（所有者） 住所 及び誓約者 氏名 印 電話番号 下記の原動機付自転車（二輪）について、排気量が変更となりましたので届け出ます。 なお、変更後においても当該原動機付自転車は保安基準に適合しており、万が一支障が生じた場 合においても、私が一切の責任を負い、堺市にその責を問いません。 標識番号 堺市 車名 対象車両 車台番号 排気量 変更理由 変更前 ｃｃ 変更後 □ エンジン本体の積み替え ｃｃ 変更前 変更後 変更後のエンジンの型式 □ 改造（ボアアップ）キットの取付け メーカー名 品番 □ シリンダーボーリングによるもの 変更後のシリンダー内径 及び 行程（ストローク） （シリンダー内径） mm ・・・ 【a】 （行程） mm ・・・ 【b】 排気量＝（【a】／２）２×π×【b】÷1,000 （ 【a】 ／２）２×π× 【b】 □ その他 （詳細を記入してください） 施工者 □ 納税義務者本人 □ 本人以外の施工者 店舗名または整備士名 所在地または住所 連絡先電話番号 ÷1,000 ＝ cc
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