受付番号　（※協会使用欄）平成　２７年月日アイドリングストップ支援機器助成金交付申請書一般社団法人愛知県トラック協会長　殿住所会社名代表者名印担当者名電話番号当社は一般社団法人愛知県トラック協会の「アイドリングストップ支援機器助成金交付要綱」に基づき、助成金を申請します。 1.装着した車両の登録番号・装着日別紙『アイドリングストップ支援機器一覧』のとおり ※県内ナンバーの事業用貨物自動車のみ対象 2.助成金交付申請額円【注】機器の分類により助成額が異なりますので対象機器一覧をよくご確認ください。 3.添付書類 ①アイドリングストップ支援機器一覧 ②機器を販売・取付した業者発行の証明 ③取り付けた車両（使用者が申請事業者名）の車検証の写し ④支援機器の請求書の写し ※「機器メーカー名・機器名称・単価」「台数（個数）」が明記してあること。 ⑤支援機器の領収書の写し ※但し書きの欄に「アイドリングストップ支援機器代」「台数（個数）」が明記してあること。 ※銀行振込やネットバンキングによる支払の場合でも、必ず業者発行の領収書が必要です。 ⑥各種助成事業申込みに係る自認書 ⑦入金口座登録書（助成金口座の登録書類） ※⑦は今年度既に他の助成事業で提出済みの場合は必要ありません。（注）捨印・訂正印・修正液等による訂正は不可。平成２７年度アイドリングストップ支援機器一覧会社名整理支店・営業所装着車両の登録番号区分番号導　入　機　器メーカー名機器名助成額（円）助成対象経費（円）愛ト協全ト協装着年月日 ①・②・③ 月　日 ①・②・③ 月　日 ①・②・③ 月　日 ①・②・③ 月　日 ①・②・③ 月　日 ①・②・③ 月　日 ①・②・③ 月　日 ①・②・③ 月　日 ①・②・③ 月　日 ①・②・③ 月　日合　計 ※　①蓄熱式（電気式）の毛布、マットまたはベッド　②蓄冷式クーラー　③エアヒーター、車載バッテリー式冷房装置 ※　機器メーカー名・機器名称は対象機器一覧表のとおり記載して下さい。アイドリングストップ支援機器受付番号（※協会使用欄）機器を販売・取付した業者発行の証明当社（当店）は（会社名）に対し、別紙『アイドリングストップ支援機器一覧』に記載の登録番号車両にアイドリングストップ支援機器を販売・取付したことを証明いたします。平成住２７年月日所会社名代表者名（注）販売業者と取付業者が異なる場合は、販売業者の証明印一般社団法人愛知県トラック協会長殿各種助成事業申込みに係る自認書１．当社は、社会保険等（健康保険・厚生年金・労災保険・雇用保険）に加入義務者全員が加入しています。２．当社は、申請直近の会費の納入が完了しています。３．当社の申請時現在の愛知県内に使用の本拠を置く事業用貨物自動車数(被牽引除く）は両です。以上のとおり自認いたします。なお、事実に相違した場合は、申請行為に関して一般社団法人愛知県トラック協会が行う措置に対して異議等の申し立ては一切行いません。平成２７年月住日所氏名又は名称代表者の氏名印