記 別 居 監 護 申 立 入 例 書 平成 ２７年 ６月 １日 北名古屋市長 殿 申立人 住 所 北名古屋市 熊之庄御榊６０番地 （受給者と同じ） 氏 名 北名古屋 太郎 北 名㊞ 古 屋 私は、下記児童と別居していますが、当該児童に対する監護・養育を行っており、生計は同一で あることを申し立てます。 また、他市町村で児童手当の受給はしていません。 記 １ 別居している児童（18 歳になった年の最初の 3 月 31 日までの間にある児童も記入） 氏名（ふりがな） き た な ご や いちろう 北名古屋 一郎 生年月日 続柄 昭 ２０年１０月１０日 平 子 昭 平 昭 平 昭 平 昭 平 別居している期間 ２ ３ 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 平成 ２７年 ６ 月 １ 住 所 名古屋市中区三の丸３－１－２ 日 ～ 平成 ２８ 年 ３ 別居している理由 ※ 私の仕事の関係（単身赴任）で子どもと別居しています。 ※ 子どもの学校の関係（学年末まで）で別居しています。 添付書類 レ 児童の世帯全員の住民票の写し （北名古屋市内で別居している場合は、住民票の添付は必要ありません。） 月頃
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