記入要領第１号様式（第５条関係）その１平成２７年度足立区環境基金助成金交付申請書 ≪留意事項≫ ・申請者の印を押してください（提出先）足立区長・個人の申請は、団体等名称・所属は不要・団体の場合、団体等名称に正式名称を記入例社会福祉法人ミリー福祉会ドリーホーム例学校法人リリー学園日本校例中央二丁目団地自治会・今後の提出書類等については、申請書と同じ氏名等・印でお願いします・シャチハタ印・ネーム印は不可平成年月日〒住所足立区中央本町1-17-1 団体等名称株式会社所属営業部申請者氏名環境電話番号足立環境太郎印 03（ 3880 ） 5111 下記の活動を行いたいので、足立区環境基金助成要綱第５条の規定に基づき、関係書類を添えて、助成金の交付を申請します。記活動名活動場所実施期間平成年月日 ∼ 平成年月日活動経費総額Ａ∼Ｃの①の計千円(うち助成対象となる活動経費Ａ∼Ｃの②の計千円) 申請金額活動部門Ａ年度Ｂ年度千円Ｃ年度千円千円 ④ ●自由提案型 ●課題対応型１先進性部門１２環境負荷の低減部門３公益的活動部門課題設定部門活動目的活動を行う目的、意義、効果等を簡潔に記入してください。活動概要活動の概要について、助成金を必要とする費用の内容がわかるように具体的に記入してください。受付番号その２活動実施計画書（活動を行うこととなった背景） ○ 現状・問題点 ○ 活動の必要性・妥当性活動の背景について、現状・問題点及び活動の必要性・妥当性がわかるように具体的に記述してください。（活動の実施方法）活動の具体的内容について、必要な費用との関係がわかるように記述してください。（活動により期待できる環境効果）期待できる効果について、活動の目標(活動終了時)と達成をはかる指標を含め、活動内容との関係がわかるように記述してください。（実施スケジュール）活動の実施方法に対応した実施スケジュールについて、費用の概ねの支出予定時期がわかるように記述してください。必要に応じて、フローチャート・日程表等を添付してください。（年次計画）…複数年度にわたる活動の場合活動が複数年度にわたる場合、その全体計画を記入してください。助成決定以降の経費を記入してください。申請時期からではありませんので、注意してください。その３収支予算書（Ａ年度分）申請者氏名区予算額（千円）分内訳 ③と等しくな収自己資金入る必要はありません。の部寄付金・借入金その他助成金等足立区環境基金 ②の1/2＝④ 助成金総 ① 額 } ①−④ 千円 ① ② 助 ③ 成助成対象経費は、助成要綱、募集要項、助成対象経費区分表を参照してください。なお、募集要項にある費目別上限単価にもご留意ください。対 ④ 象経支 ⑤ ⑥ 費出の小計部自己資金等経費 ② 千円 ① ② ③ 半々になる必要はありません。小総計額 ③ 千円 ① 千円