複数年度申請 記入要領 第１号様式（第５条関係）その１ 平成２８年度足立区環境基金 助 成 金 交 付 申 請 書 ≪留意事項≫ ・申請者の印を押してください （提出先）足 立 区 長 ・個人の申請は、団体等名称・所属は不要 ・団体の場合、団体等名称に正式名称を記入 例 社会福祉法人ミリー福祉会ドリーホーム 例 学校法人 リリー学園 日本校 例 中央二丁目団地自治会 ・今後の提出書類等については、申請書と同じ 氏名等・印でお願いします ・シャチハタ印・ネーム印は不可 平成 年 月 日 〒 住 所 足立区中央本町1-17-1 団体等名称 株式会社 所 属 営業部 申請者氏名 環境 電話番号 足立環境 太郎 印 03（ 3880 ） 5111 下記の活動を行いたいので、足立区環境基金助成要綱第５条の規定に基づき、 関係書類を添えて、助成金の交付を申請します。 記 活 動 名 活動場所 実施期間 活動経費総額 申請金額 活動が複数年度にまた がる場合は記入してく ださい。 活動部門 平成 年 月 Ａ∼Ｃの計 千円 日 ∼ 平成 年 月 千円) (うち助成対象となる活動経費 ④助成対象経費の２分の１の額 Ａ 年度 Ｂ 年度 千円 Ｃ 年度 千円 ●自由提案型 ●課題対応型 １ 先進性部門 １ ２ 環境負荷の低減部門 ３ 公益的活動部門 日 千円 課題設定部門 活動目的 活動を行う目的、意義、効果等を簡潔に記入してください。 活動概要 活動の概要について、助成金を必要とする費用の内容がわ かるように具体的に記入してください。 受付番号 その２ 活 動 実 施 計 画 書 （活動を行うこととなった背景） ○ 現状・問題点 ○ 活動の必要性・妥当性 活動の背景について、現状・問題点及び活動の必要性・妥当性がわかる ように具体的に記述してください。 （活動の実施方法） 活動の具体的内容について、必要な費用との関係がわかるように 記述してください。 （活動により期待できる環境効果） 期待できる効果について、活動の目標(活動終了時)と達成をはかる 指標を含め、活動内容との関係がわかるように記述してください。 （実施スケジュール） 活動の実施方法に対応した実施スケジュールについて、費用の概ねの 支出予定時期がわかるように記述してください。 必要に応じて、フローチャート・日程表等を添付してください。 （年次計画）…複数年度にわたる活動の場合 活動が複数年度にわたる場合、その全体計画を記入してください。 助成決定以降の経費を記入してください。 申請時期からではありませんので、注意してください。 その３ 収 支 予 算 書（ Ａ 年度分） 申請者氏名 収 自 区 分 己 資 予算額（千円） 訳 金 入 の 部 寄付金・借入金 その他助成金等 足立区環境基金 助成金 総 内 ②の1/2＝④ （全額の申請ができる場合もあります。 くわしくは募集要項をご覧ください。） ① 額 千円 ① ② 助 ③ 成 助成対象経費は、助成要綱、募集 要項、助成対象経費区分表を参照し てください。 なお、募集要項にある費目別上限 単価にもご留意ください。 対 ④ 象 経 支 ⑤ ⑥ 費 出 の 小 自己資金等経費 部 計 ② 千円 計 ③ 千円 ① 千円 ① ② ③ 小 総 額 その３ 収 支 予 算 書（ B 年度分） 申請者氏名 収 自 区 分 己 資 予算額（千円） 訳 金 入 の 部 寄付金・借入金 その他助成金等 足立区環境基金 助成金 総 内 ②の1/2＝④ （全額の申請ができる場合もあります。 くわしくは募集要項をご覧ください。） ① 額 千円 ① ② 助 ③ 成 助成対象経費は、助成要綱、募集 要項、助成対象経費区分表を参照し てください。 なお、募集要項にある費目別上限 単価にもご留意ください。 対 ④ 象 経 支 ⑤ ⑥ 費 出 の 小 自己資金等経費 部 計 ② 千円 計 ③ 千円 ① 千円 ① ② ③ 小 総 額 その３ 収 支 予 算 書（ C 年度分） 申請者氏名 収 自 区 分 己 資 予算額（千円） 訳 金 入 の 部 寄付金・借入金 その他助成金等 足立区環境基金 助成金 総 内 ②の1/2＝④ （全額の申請ができる場合もあります。 くわしくは募集要項をご覧ください。） ① 額 千円 ① ② 助 ③ 成 助成対象経費は、助成要綱、募集 要項、助成対象経費区分表を参照し てください。 なお、募集要項にある費目別上限 単価にもご留意ください。 対 ④ 象 経 支 ⑤ ⑥ 費 出 の 小 自己資金等経費 部 計 ② 千円 計 ③ 千円 ① 千円 ① ② ③ 小 総 額
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