別記様式第４号
同
意
書
このたび熊本県被災者向け民間賃貸住宅借上げ（平成 28 年熊本地震）
の申請をいたしますが、入居する者が暴力団員であるか否かを県警本部
に照会されることに同意します。
なお、申請内容が事実と相違することがあった場合や、照会の結果、同
居するものが暴力団員であった場合には、入居が無効となっても一切異
議申し立ては致しません。
平成
年
（入居者） 住
月
日
所
申請者氏名
熊本県知事
蒲島 郁夫 様
印