様式第１号 平成 年 月 日 福井県知事 西川 一誠 様 申請者 住 所 氏 名 印 平成２７年度太陽光発電設備導入促進事業補助金交付申請書 平成２７年度太陽光発電設備導入促進事業について、補助金の交付を受けたいので、福井県補 助金等交付規則第４条の規定により、関係書類を添え、下記の通り申請します。 記 1 補助事業の名称 平成２７年度太陽光発電設備導入促進事業 2 補助事業の目的および内容 太陽光発電設備の設置および環境活動への参加により地球温暖化防止に寄与する 3 4 補助事業の完了の予定期日等 工事着工予定日（または建売の引渡し予定日） 平成 年 月 日 補助事業の完了予定期日 平成 年 月 日 交付申請額の算出方法 ５，０００円/kW × （ ）kW 4kW上限 小数点２桁未満切捨て 5 ＝ （ ） 円 １００円未満切捨て 交付申請額 金 円 page1/4 6 申請者住所・連絡先・設置住所 〒 ※住民票と同一住所 - 住所 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 ※申請者住所と異なる場合記入 設置 住所 電話番号 - 緊急連絡先 - - - ※緊急連絡先は，日中連絡がとれる電話番号を記入してください。 7 建築区分 新築 8 対象システムの概要 既築 建売 太陽電池モジュール 項 目 内 容 太陽電池モジュールのメーカー名 ① ② 太陽電池モジュールの形式 ③ ④ ⑤ ⑥ 太陽電池モジュールの 公称最大出力と枚数 太陽電池の公称最大出力 （小数点2桁未満は切り捨て） ① W× 枚＝ W ② W× 枚＝ W ③ W× 枚＝ W ④ W× 枚＝ W ⑤ W× 枚＝ W ⑥ W× 枚＝ W 合計 W ⇒ A ｋW パワーコンディショナ パワーコンディショナのメーカー名 パワーコンディショナの型式名 定格出力 台数 ① ｋW 台 ② ｋW 台 ③ ｋW 台 page2/4 9 太陽光発電システム等に関する工事請負契約書（売買契約書）の内訳 補助対象項目 ① 太陽電池モジュール 補 助 ② 架 台 対 ③ パワーコンディショナ（インバータ・保護回路） 象 経 ④ その他付属機器 費 ⑤ 設置工事に係る費用 金額（税抜/円） B 補助対象経費 小計 備 考 ①+②+③+④+⑤ 項 目 金額（税抜/円） 備 考 金額（円） 備 考 太 陽 光 以 外 C 太陽光以外 小計 項 目 契 約 書 の 内 訳 11 合計 B + C 消費税 契約書合計 設置工事費控除の算出 設置工事費控除を申告する（下表記入） 控除対象項目 （ア）設置工事費（税抜/円） 実際にかかった工事費を記入 設置工事費控除を申告しない 控除金額（税抜/円） （イ）控除上限額の計算 （ア）と（イ）の低い値を記入 安全対策費 50,000 円 × ｋW 円 陸屋根防水基礎工事費 50,000 円 × ｋW 円 積雪対策工事費 30,000 円 × ｋW 円 風荷重対策工事費 20,000 円 × ｋW 円 塩害対策工事費 10,000 円 × ｋW 円 無落雪屋根設置工事費 150,000 円 × ｋW 円 控除上限100,000円 幹線増強工事費 （既築で単相２線から３線に切替、分電盤を交換する工事のみ可） 設置工事費控除の合計金額 D 12 ※控除金額の合計（税抜）を右に記入 1ｋW当たりの補助経費の算出 1ｋWあたりの補助経費が「45万円以下」のシステムが補助金の対象となります。 太陽電池の公称最大出力（上限9.99ｋW） A ｋW 補助対象経費（税抜）/１ｋW当たり ※小数点以下切り下げ （B-D）÷A 円 チェック ◎ 1ｋWあたりの補助経費が45万円以下であることを確認しました。 page3/4 13 手続代行者（販売者） 手続代行者 社名/拠点名 実務担当者 - 電話番号 - ※実務担当者は、補助金手続に関する問い合わせに対応できるものとします。 受任代行者（手続代行者より手続代行業務の委任を受けるもの） ※手続代行業務を委任しない場合は記入の必要はありません。 ※手続代行業務を取引先等に委任する場合は手続代行業者が記入、押印してください。 手続代行業務について下記のものに委任しますが、責任は手続代行業者が負うものとします。 手続代行者 社名/拠点名 手続代行者 （販売者）印 担当者 - 電話番号 14 - 手続代理者（行政書士及び行政書士法人） ※手続代理者が代理業務を行う場合は、申請者からの委任状の写し、並びに資格を証明する証票の写しを添付して下さい。 〒 - 住所 手続代理者 会社名/拠点名 ﾌﾘｶﾞﾅ 手続代理者 代表者印 手続代理者 代表者名 実務担当者 （責任者） 電話番号 E-mail アドレス - - FAX番号 - - ＠ ※手続代理者とは、手続の代理をする拠点の代表者を指します。役職と氏名を記入してください。 ※手続代理者代表者印は会社印（法人名のわかる印）もしくは行政書士職印（行政書士の印）とします。 ※実務担当者（責任者）とは、補助金手続に関する問い合わせに対応できるものとします。 15 備考欄 page4/4
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