株式会社 住宅あんしん保証 御中 年 15 ☆太線を全てご記入ください 申 込 9 月 日 20 登録センターコード 事業者拠点登録届 兼 内容変更通知書 15 日 登録センター名 拠点名 募集店/受付ｾﾝﾀｰｺｰﾄﾞ 募集店/受付ｾﾝﾀｰ名 拠点名 00888 アットホーム株式会社 「拠点登録」または「内容変更」のいずれか該当する□にチェックし、該当箇所にご記入ください。 ✓ 1．拠点登録 拠点登録の追加について以下のとおり届出いたします。 2．拠点の内容変更 拠点情報の内容変更について以下のとおり通知いたします。 ■事業者情報 事 業 者 番 号 会 社 - 0 0 0 ○○不動産株式会社 名 ■送付物の宛先を指定または変更する場合は、以下をご記入ください（未記入の場合は主たる拠点へ送付します） 請 求 書 送 付 先 全拠点一括（ 拠点名： ） ✓ 拠点毎 新 郵便物送付先 ■拠点情報 （内容変更の場合は変更箇所のみご記入ください） 拠 点 番 号 （拠点番号3桁：内容変更の場合のみご記入ください） 点 名 住 所 Ｔ Ｅ Ｌ Ｆ Ａ Ｘ 責 任 者 担 当 者 ✓ オオサカフオオサカシキタク○○チョウ 都 道 大阪 大阪市北区○○町3-2-5 府 県 ○ （ （ 06 06 6666 ） － 6666 ） － － 1111 － 1112 フ リ ガ ナ オオサカ ジロウ 氏 名 大阪 次郎 役 フ リ ガ ナ ウメダ リョウ 部 課 名 梅田 涼 Ｔ Ｅ Ｌ 06-6666-1234 Ｆ Ａ Ｘ 06-6666-1235 部 課 名 Ｔ 住 宅 履 歴氏 名 Ｆ 管 理 責 任 者 E － mail ｱﾄﾞﾚｽ 全拠点一括（ 拠点名： 支 払 情 報 ※ 口座振替 現金振込 Ｅ Ｌ Ａ Ｘ 氏 名 フ リ ガ ナ 保 険 主たる拠点 リ フ ォ ー ム 保 険 主たる拠点 大 規 模 修 繕 保 険 主たる拠点 既存売買保険（宅建） ✓ 主たる拠点 ） その他拠点（ ） その他拠点（ ） その他拠点（ ） その他拠点（ 既 存 個 人 間 売 買 保 険 主たる拠点 住 宅 履 歴 サ ー ビ ス 主たる拠点 ） その他拠点（ ） その他拠点（ 完 主たる拠点 ） その他拠点（ 成 保 証 添付した書類にチェックしてください － 550 0001 フリガナ 疵 ■添付書類 大阪支店 〒 瑕 オオサカシテン フリガナ 拠 築 預金口座振替依頼書（※） 課長 職 不動産部 ＠ ✓ 拠点毎 ※支払情報で「拠点毎」かつ「口座振替」をご希望の場合は、本紙に「預金口座振替依頼書」を添付しご提出ください。 Ｔ-105-1212-１
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