事業者拠点登録届兼内容変更通知書

株式会社　住宅あんしん保証　御中
申
込
日 20
年
月
事業者拠点登録届兼内容変更通知書
日
登録センターコード
登録センター名
拠点名
募集店/受付ｾﾝﾀｰｺｰﾄﾞ
募集店/受付ｾﾝﾀｰ名
拠点名
☆太線を全てご記入ください
「拠点登録」または「内容変更」のいずれか該当する□にチェックし、該当箇所にご記入ください。
1．拠点登録
拠点登録の追加について以下のとおり届出いたします。
2．拠点の内容変更
拠点情報の内容変更について以下のとおり通知いたします。
■事業者情報
事業者番号
会
社
-
0
0
0
■送付物の宛先を指定または変更する場合は、以下をご記入ください（未記入の場合は主たる拠点へ送付します）
請求書送付先
全拠点一括（拠点名：
）
拠点毎
新
名
郵便物送付先
■拠点情報　（内容変更の場合は変更箇所のみご記入ください）
拠
点
番
号
（拠点番号3桁：内容変更の場合のみご記入ください）
築
瑕
主たる拠点
リフォーム保険
主たる拠点
大規模修繕保険
主たる拠点
既存売買保険（宅建）
主たる拠点
既存個人間売買保険
主たる拠点
住宅履歴サービス
主たる拠点
）
その他拠点（　）
その他拠点（　完
主たる拠点
）
その他拠点（　保
保
）
その他拠点（　）
その他拠点（　険
成
疵
証
）
その他拠点（　）
その他拠点（　フリガナ
拠
点
名
■添付書類
添付した書類にチェックしてください
〒
住
所
－
預金口座振替依頼書（※）
フリガナ
都道
府県
Ｔ
Ｅ
Ｌ
（
）－
－
Ｆ
Ａ
Ｘ
（
）－
－
フリガナ
責
任
者
担
当
者
氏
名
フリガナ
氏
名
フリガナ
役
職
部
課
名
Ｔ
Ｅ
Ｌ
Ｆ
Ａ
Ｘ
部
課
名
Ｔ
Ｅ
Ｌ
Ａ
Ｘ
住宅履歴氏
名
Ｆ
管理責任者
E － mail
ｱﾄﾞﾚｽ
全拠点一括（拠点名：
支払情報
※
口座振替
現金振込
＠
拠点毎
※支払情報で「拠点毎」かつ「口座振替」をご希望の場合は、本紙に「預金口座振替依頼書」を添付しご提出ください。
Ｔ-105-1212-１

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