様式第2号 平成 27 年 5 月 15 日 福井県知事 西川 一誠 様 住所・氏名を書き押印（認印ま 申請者 住 所 福井市大手△丁目×番○号 たは実印）してください。 氏 名 江湖 陽一 印 平成２７年度太陽光発電設備導入促進事業補助金完了実績報告書 平成27年 ４月２２日付け福井県指令 環政第 ２００-○○○ 号で補助金等の交付決定 を受けた平成２７年度太陽光発電設備導入促進事業が完了したので、福井県補助金等交付規 則第１２条の規定により、関係書類を添え、下記の通り報告します。 1 交付決定通知に記載の「交付決 定日」を記入してください。 補助事業の名称 記 平成２７年度太陽光発電設備導入促進事業 2 補助金等の交付決定額及びその精算額 どちらも交付決定通知に記載の「交付 決定額」を記入してください。 （交付決定通知見本参照） 交付決定額 １８，３００ 円 精算額 １８，３００ 円 3 交付決定通知に記載の２００から始ま る「交付決定番号」を記入してくださ い。 （交付決定通知見本参照） 補助事業の実施期間等 平成 27 年 4 月 22 日 （交付決定日） 平成 27 年 4 月 29 日 （工事着工日または建売の引渡し日） 平成 27 年 5 月 7 支払完了日を記入してください。 領収書に記載された日付または、系 統連携日の遅い方になります。 日 （補助事業の完了日） 工事着工日または建売の引渡 し日が交付決定日以後である ことを確認してください。 page1/4 4 申請者住所・連絡先・設置住所 〒 9 1 0 - × × × × ※住民票と同一住所 住所 福井市 大手△丁目 ×番 ○号 ﾌﾘｶﾞﾅ エコ ヨウイチ 氏名 江湖 陽一 ※申請者住所と異なる場合記入 設置 住所 電話番号 0776 - ×× - ●●●● 緊急連絡先 090 - ×××× - ●●●● ※緊急連絡先は，日中連絡がとれる電話番号を記入してください。 ○ 5 建築区分 6 パワーコンディショナの製造番号の確認 パワーコンディショナ メーカー名 ① ○○エナジー 新築 型式名 製造番号 PV-△○321 123４-5678 既築 建売 定格出力 4 ｋW ② ｋW ③ ｋW 定格出力の合計 7 補 助 対 象 経 費 領収金額の内訳 補助対象項目 ① 太陽電池モジュール ② 架 台 ③ パワーコンディショナ（インバータ・保護回路） ④ その他付属機器 ⑤ 設置工事に係る費用 補助対象経費 小計 Ｂ 項 目 太 陽 光 以 外 ｋW 備 考 ８００，０００ １５０，０００ ２００，０００ ２０，０００ ５５０，０００ ４５０，０００ １，６２０，０００ ①+②+③+④+⑤ 金額（税抜/円） 備 考 ３０，０００，０００ 住宅建築費用 工事費用等軽微な変更があった場合は二 重線で修正し、訂正印を押してください。 太陽光以外 小計 領 収 書 の 内 訳 金額（税抜/円） 4 Ｃ ３０，０００，０００ 項 目 金額（円） 合計 Ｂ + Ｃ 消費税 領収書合計 ３１，６２０，０００ 備 考 ２，５２９，６００ ３４，１４９，６００ page2/4 8 設置工事費控除の申告 ※設置工事費控除の申告を行った場合は、工事内容を証明する写真が必要です。 控除対象項目 安全対策費 （ア）設置工事費（税抜/円） 120,000 控除金額（税抜/円） （イ）控除上限額の計算 実際にかかった工事費を記入 （ア）と（イ）の低い値を記入 50000 円 × 3.66 ｋW 183,000 円 陸屋根防水基礎工事費 50000 円× ｋW 円 積雪対策工事費 30000 円× ｋW 円 風荷重対策工事費 20000 円× ｋW 円 塩害対策工事費 10000 円× ｋW 円 無落雪屋根設置工事費 150000 円 × ｋW 円 控除上限100,000円 幹線増強工事費 （既築で単相２線から３線に切替、分電盤を交換する工事のみ可） 設置工事費控除の合計金額 Ｄ 9 120,000 ※控除金額の合計（税抜）を右に記入 120,000 1ｋW当たりの補助経費の算出 1ｋWあたりの補助経費が「45万円以下」のシステムが補助金の対象となります。 太陽電池の公称最大出力（上限9.99ｋW） Ａ ３．６６ ｋW 補助対象経費（税抜）/１ｋW当たり ※小数点以下切り下げ （Ｂ-Ｄ）÷Ａ ４０９，８３６ 円 page3/4 10 手続代行者（販売者） 手続代行者 社名/拠点名 電話番号 株式会社 △△ 0776 ×× - - ●●●● 実務担当者 福井 県太郎 FAX番号 0776-▲▲-□□□□ 福井市●●町××番△△ビル 住所 ※実務担当者は、補助金手続に関する問い合わせに対応できるものとします。 受任代行者（手続代行者より手続代行業務の委任を受けるもの） ※手続代行業務を委任しない場合は記入の必要はありません。 ※手続代行業務を取引先等に委任する場合は手続代行業者が記入、押印してください。 手続代行業務について下記のものに委任しますが、責任は手続代行業者が負うものとします。 手続代行者 社名/拠点名 ○○○工務店 担当者 越前 太陽 電話番号 0778 □□ - ○○○○ 0778-□□-○○○● FAX番号 越前市○○町□□丁目●●番 住所 11 - 手続代行者 （販売者）印 手続代理者（行政書士及び行政書士法人） ※手続代理者が代理業務を行う場合は、申請者からの委任状の写し、並びに資格を証明する証票の写しを添付して下さい。 〒 - 住所 手続代理者 会社名/拠点名 手続代理者 代表者名 ﾌﾘｶﾞﾅ 手続代理者 代表者印 実務担当者 （責任者） 電話番号 E-mail アドレス - - FAX番号 - - ＠ ※手続代理者とは、手続の代理をする拠点の代表者を指します。役職と氏名を記入してください。 ※手続代理者代表者印は会社印（法人名のわかる印）もしくは行政書士職印（行政書士の印）とします。 ※実務担当者（責任者）とは、補助金手続に関する問い合わせに対応できるものとします。 12 備考欄 page4/4
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