点線を切り取り、ハガキに貼って郵送するか、直接センターへ 記入例 提出してください。 市民講座受講申込書 ■１枚で、１講座の申込みをしてください。 平成 年 月 日提出 南部生涯学習センター センター名 市民講座受講申込書 平成 年 月 希望の 日提出 センター名 希望の 講座名 ふりがな 氏 名 年 齢 ふりがな かりや 氏 名 刈谷 年 齢 郵便番号 歳 － 郵便番号 自 住 所 ３０ 宅 電 話 － － 勤 務 先 マンション１０１号 ０５６６ － ６２ － １０３６ 電 話 － ふり － ふり － がな 名 前 臨時保育室 生年月日 （該当講座のみ） ふり がな 名 前 生年月日 平成 男 ・ 女 年 月 日 平成 男 ・ 女 年 月 日 歳 社名等 社名等 電 話 花子 刈谷市東陽町１－１ 電 話 住 所 はなこ ４ ４ ８ － ８ ５ ０ １ 宅 自 勤 務 先 ゴスペル入門講座 講座名 臨時保育室 （該当講座のみ） がな － たろう 名 前 太郎 男 ・ 女 生年月日 平成２５年 ５月 ５日 ふり がな 名 前 生年月日 平成 男 ・ 女 年 月 日 ※申込書の控えを希望される人は、受付にお申し出ください （郵送の場合は対応できません。 ）。 ※カンガルールーム設置講座で申込みを希望する人は、臨時保育室 欄にお子さんの名前・性別・生年月日を記入してください。刈谷 市在住・在勤・在学の人に限ります。生後 6 ヶ月以上が対象です。 ※刈谷市在勤（市外在住の場合）の人は勤務先を記入してください。
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