様式第１号（第５条関係） 年 京丹後市長 月 日 様 申請者 (法定代理人 氏名 氏名 印 印) 医療確保奨学金等申請書 京丹後市医療確保奨学金等の貸与に関する条例に基づく奨学金等の貸与を受けたいので、 関係書類を添えて次のとおり申請します。 ふり がな 生年月日 氏 名 〒（ － ） 〒（ － ） 電話番号 携帯電話 E-mail 現住所 その他の 連絡先 専門研修医 臨床研修医 申 請 者 の 区 分 大学院生 大学生 貸 与 期 間 医師登録番号 所属医療機関等の名称 所属医療機関等の所在地 修了等予定年月 医師登録番号 大学院の名称 大学院の所在地 在学予定期間 大 学 の 名 称 大学の所在地 第 第 年 年 月卒業見込み 職 業 勤務先 ） 申請者と の続柄 － 月 万円 年 月から 年 月まで（ 月間） 万円（希望月額×希望月数） ふりがな 住所 年 電話番号 〒（ - - 学年 氏名 ２ 月 ～ の続柄 － - 月修了見込み 号 登録日 年 月 日登録 申請者と 〒（ 日（満 歳） 年 月 日登録 学 部 学 科 名 氏名 住所 号 登録日 年 卒業予定年月 貸 与 月 額 貸 与 希 望 期 間 貸 与 希 望 総 額 １ - 電話番号 ふりがな 連 帯 保 証 人 年 月 職 - - 業 勤務先 ） 電話番号 - - 上記申請者が貸与を受ける奨学金等については、 本人と連帯して一切の金銭債務を負担す るとともに、特約事項に同意し、届出その他の義務について誠実に履行します。 連帯保証人 印 連帯保証人 印 （注1）申請者が未成年者の場合は、連帯保証人のうち１人は法定代理人とし、申請者の下欄に法定代理人も署名し、押印すること。 （注2）連帯保証人のうち１人は、経済的に独立した世帯の者とすること。 （注3）申請者及び連帯保証人は、それぞれ自筆により署名し、印鑑証明書と同一の印を押印すること。 特約事項 （遅延利息) 第 1条 奨 学 金 等 の 貸 与 を 受 け た 者 （ 以 下 「 奨 学 生 」 と い う 。 ） は 、 京 丹 後 市 医 療 確 保 奨 学 金 等の貸与に関する条例施行規則第９条第１項各号の返還事由が生じた場合に、正当な理由 なく奨学金等の返還を行わなかったときは、当該奨学金等の返還を行うべき日の翌日から 奨 学 金 等 の 返 還 の 日 ま で の 期 間 の 日 数 に 応 じ 、 奨 学 金 等 の 返 還 を 行 う べ き 額 に つ き 年 14.6 パーセントの割合で計算した額の遅延利息を支払わなければならない。 ２ 前 項 に 規 定 す る 年 当 た り の 割 合 は 、閏 年 の 日 を 含 む 期 間 に つ い て も 3 65 日 当 た り の 割 合 と する。 （連帯保証人） 第 ２ 条 連 帯 保 証 人 は 、こ の 申 請 に 基 づ く 奨 学 生 の 府 に 対 す る 一 切 の 債 務 に つ い て 奨 学 生 と 連 帯して保証するものとする。 ２ 市長は、連帯保証人の状況に重大な変更が生じたときは、その変更又は追加を求めるこ とができる。 ３ 奨学生は、連帯保証人が死亡した場合その他の連帯保証人を変更する必要が生じた場合 は、速やかに市長に新しい連帯保証人となる者を届出なければならない。 ４ 前項の届出書には、新たに連帯保証人となる者の誓約書を添付しなければならない。 （変更届の提出） 第 ３ 条 奨 学 生 及 び 連 帯 保 証 人 は 、そ の 氏 名 、住 所 又 は 勤 務 先 を 変 更 し た 場 合 は 、直 ち に 市 長 に変更した内容を届出なければならない。 （申請内容等の調査） 第４条 奨学生及び連帯保証人は、次のことを認めるものとする。 (1) 市 長 が 、 奨 学 金 等 の 貸 与 又 は 返 還 に 関 す る 事 由 の 確 認 に 必 要 な 限 度 に お い て 、 こ の 申 請の内容又は奨学生若しくは連帯保証人の住所若しくは勤務先（以下「申請内容等」と いう。）について、市町村、奨学生若しくは連帯保証人の勤務先又は市の機関に照会す ること。 (2) 市 町 村 、 奨 学 生 若 し く は 連 帯 保 証 人 の 勤 務 先 又 は 市 の 機 関 が 前 号 に 掲 げ る 照 会 に 対 し 回答をすること。 (3) 市 長 が 、 奨 学 金 等 の 貸 与 又 は 返 還 に 関 す る 事 由 の 確 認 に 必 要 な 限 度 に お い て 、 貸 与 内 容等に関する情報を当該情報の収集目的以外の目的で利用すること。 （期限の利益の喪失） 第 ５ 条 奨 学 生 は 、第 １ 号 に 該 当 す る 事 由 が 生 じ た 場 合 に あ っ て は 市 か ら の 通 知（ 公 示 送 達 に よる通知を含む。以下同じ。）を要さず、第２号から第５号までに該当する事由が生じた 場合にあっては市からの通知により、当然に分割弁済の期限の利益を失うものとし、市に 対して、当該事由が生じた時残っている債務の全部を即時に弁済しなければならない。 ( 1 ) 破 産 手 続 開 始 の 決 定 を 受 け た 場 合 そ の 他 の 民 法（ 明 治 2 9 年 法 律 第 8 9号 ）第 1 3 7 条 各 号 に 定める場合 (2) 奨 学 金 等 以 外 の 奨 学 生 の 債 務 に つ き 、 次 の 事 由 が あ つ た 場 合 ア 会 社 更 生 法 （ 平 成 1 4年 法 律 第 1 5 4号 ） に 基 づ く 更 生 手 続 開 始 、 民 事 再 生 法 （ 平 成 1 1 年 法 律 第 2 2 5 号 ）に 基 づ く 再 生 手 続 そ の 他 の 法 令 に 基 づ く 債 務 の 整 理 の 手 続（ 破 産 手 続 を 除く。）の申立て イ 仮差押えその他の保全措置 ウ 強制執行（税の滞納処分及びその例による処分を含む。） (3) 奨 学 生 が 年 賦 償 還 の 支 払 を 怠 っ た 場 合 （ そ の 回 に 支 払 う べ き 金 額 に 満 た な い 場 合 も 含 む。） (4) 奨 学 生 が 住 所 又 は 勤 務 先 を 変 更 し た に も か か わ ら ず 、 市 長 に 届 出 を し な か っ た 場 合 (5) 前 各 号 に 掲 げ る 場 合 の ほ か 、 知 事 が 債 権 保 全 上 著 し い 支 障 が あ る と 認 め た 場 合 （合意管轄） 第 ６ 条 奨 学 金 等 の 貸 与 又 は 返 還 に 関 す る 紛 争 の 管 轄 裁 判 所 は 、京 都 地 方 裁 判 所 又 は 京 丹 後 簡 易裁判所とする。 上記特約事項並びに京丹後市医療確保奨学金等の貸与に関する条例及び京丹後市医療確保 奨 学 金 等 の 貸 与 に 関 す る 条 例 施 行 規 則 の 内 容 を 理 解 し た 上 で 、上 記 事 項 に つ い て 同 意 し ま す 。 また、条例、規則及びこの特約事項に定めのない事項については、市長の指示するところに よるものとすることについても併せて同意します。 平成 年 月 日 申請者氏名 印 平成 年 月 日 法定代理人氏名 印 平成 年 月 日 連帯保証人氏名 印 平成 年 月 日 連帯保証人氏名 印 （申請理由等） 奨学金等の貸与を申請する理由 （貸与を希望する年数） ※例：大学在学中の６年間、専門研修期間６年間等年数を記載のこと 平成 年 月分から 平成 年 月分まで 将来の目標・スケジュール等 （ 目 標 等 ） ※ 今 後 10年 位 の 目 標 を 記 載 の こ と （ 予 定 ス ケ ジ ュ ー ル ） ※ 年 次 ス ケ ジ ュ ー ル を 簡 潔 に 記 載 の こ と ( 研修等希望する医療機関､施設名等) （その他特記事項） ※ 申請書に添付すること 様式第２号（第５条関係） 年 京丹後市長 月 日 様 申請者 住所 氏名 法定代理人 住所 氏名 誓 約 印 印 書 京丹後市医療確保奨学金等の貸与に関する条例に基づき奨学金等の貸与を受けることと なったときは、同条例及び京丹後市医療確保奨学金等の貸与に関する条例施行規則の規定 を遵守し、同条例及び同条例施行規則に規定する必要勤務期間地域医療機関における医師 の業務に従事することを誓約します。 （注） 申請者が未成年者の場合は、法定代理人も署名し、押印すること。 様式第３号（第５条関係） 医療確保奨学金等貸与者推薦書 ふりがな 貸 与 希 望 者 氏 生年月日 名 所属医療機関等 大学院 大学 名 年 月 日生(満 歳) 称 所在地 雇用形態(研修医の場合) □常勤雇用(正職員) □その他（ ） 修学又は研修に関する状況 今後の育成の計画・スケジュール 推 薦 内 容 推薦理由・その他特記事項（申請者の人物評価等その他推薦事項） 上記の者は、京丹後市医療確保奨学金等の貸与者として、適当と認められますので推 薦します。 年 京丹後市長 所属・職名 月 日 様 推薦者 所属 印 氏名 （注）推薦書は、所属する機関の代表者等によること。 印 □
© Copyright 2024 ExpyDoc
