様式第６号（第１１条関係）
年
下妻市長
月
日
様
申請者
住
所
氏
名
印
○
電話番号
連帯保証人
住
所
氏
名
印
○
電話番号
水洗便所改造資金融資あっせん及び利子補給申請書
下妻市水洗便所改造資金助成規則第１１条第１項の規定により、下記のとおり融資あっせん
及び利子補給を受けたいので、必要書類を添えて申請します。
記
融
資
希
望
額
金
円
希望融資機関名
水 洗 便 所 型 式
予
定
工
期
着手
施
行
場
所
下妻市
施
行
工
事
年
１
２
３
４
５
６
日∼完成
年
店
指定番号
家 屋 所 有 区 分
添
月
付
自家
書
類
月
日
第
号
借家
備
考
位置図
建築物の所有者の同意書
１ この申請と同時に 、排水設備等の新設
申請者及び連帯保証人の市税の完納証明書
等の確認を申請すること。
申請者及び連帯保証人の印鑑登録証明書
２ 連帯保証人は、同 居の親族以外の者と
申請者及び連帯保証人の所得証明書
すること。
申請者及び連帯保証人の住民票謄本