様式第７号（第５条関係）
公園内行為変更許可申請書
○○年
栃木県公園事務所長
○月
○日
様
住
所
電話番号
氏
名
○○市○○町○丁目○番○号
０２８（１２３）４５６７
○ ○ ○ ○ 会 社
代表取締役 ○○ ○○
法人にあっては、その名称及び
所在地並びに代表者の氏名
栃木県都市公園条例第３条第３項の規定により、下記のとおり行為変更許可を受け
たいので申請します。
記
行 為 の 名 称 及 び 場 所
ビデオ撮影
既 に 受 け た 許 可 の
年 月 日 及 び 番 号
○○年 ○月
第 ○○○
既に受けた許可事項の概要
テレビ情報番組「○○○○情報！」に使用するビデオ撮影
変
更
事
項
○○公園
変
更
理
由
より効果的な情報番組とするため
そ の 他 必 要 な 事 項
○○公園
○○広場及びその周辺
○日（月）
号
○○館を追加撮影する