第６期 若松地区協議会 公募委員 申込書
(1)
(2)
お名前：
ご住所 ：（〒
－
）
東京都
※在学・在勤・在活動の方は下記についてもご記入ください。
◆学校・会社・団体名 ：
◆
〃
所在地 ：新宿区
(3) 電話番号（自宅）：
携
帯
：
（
）
（
）
(4) F A X
◆自宅電話番号と同じ
◆（ 〃 と別番号）⇒
（5）Ｅメールアドレス
◆携帯
◆ＰＣ
◆ＦＡＸなし
（
）
私の応募理由
（お名前：
）
◆私は地域でこんな活動をしてきました。
◆地区協議会でやってみたいこと
希望所属分科会 （
）分科会
・所属分科会は 4 月に予定している説明会で決定します。定員等の関係でご希望に
添えない場合がありますので、ご了承ください。
◆ その他

寄 附 申 込 書 一金 円也

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