久留米シティプラザ応援プロジェクト寄附申込書平成久留米市長年月日殿久留米シティプラザ応援プロジェクトの趣旨に賛同し、久留米シティプラザ整備を応援するため、次のとおり寄附します。金円也寄附申込者ふりがなお名前〒ご住所電話番号１．寄附金入金の方法下記のいずれかの方法に○印をつけてください。お申込み確認後、詳しいお手続き方法をご連絡いたします。 (1)納付書（納付書裏面に記載された指定の金融機関 ※別表参照で納入をお願いします。手数料はかかりません。） (2)郵便振替（所定の振込取扱票によりお近くの郵便局にてご入金をお願いします。手数料はかかりません。） (3)現金書留（郵送料はご本人様の負担をお願いします。） (4)振込み（手数料はご本人様の負担をお願いします。）【別表】納付書で納入が可能な指定の金融機関一覧（手数料はかかりません。）種銀別行名称福岡・筑邦・みずほ・三井住友・三菱東京ＵＦＪ・りそな・西日本シティ・佐賀・肥後・十八・北九州・親和・佐賀共栄・熊本・福岡中央以上の銀行の本店および全国の支店信用金庫等筑後信用金庫・福岡県南部信用組合・とびうめ信用組合・大川信用金庫・九州労働金庫の本店および支店農業協同組みい農業協同組合・三潴町農業協同組合の本店および支所、合等久留米市農業協同組合・にじ農業協同組合・福岡大城農業協同組合の本店および支店（裏面もご記入ください）２．1 万円以上寄附された方は、お名前を印字したネームプレートを施設の壁面に掲出します。下記のいずれかに○印をつけてください。ネームプレートの掲出を希望するネームプレートの掲出を希望しない ※ ネームプレートの掲出を希望する方で、寄附者ご本人と異なる方のお名前の掲出を希望される場合は、下記にご記入ください。〒ご住所ふりがなお名前寄附者との関係ネームプレートの掲出については、本人に了承を得ていることを誓います。（寄附者署名〔自筆〕）３．久留米シティプラザに対する応援メッセージをひとことお願いします。（60 字以内）応援メッセージ及びお名前を久留米シティプラザの広報物やホームページに掲載することがございます。そのことについて □ 同意します □ 同意しません ※左記のいずれかに☑を付けてください