様式第１号（第２条関係） 記入例 道 路 占 用 許 可 申 請 書 新 更 変 (前許可番号) 規 新 更 (前許可年月日) 小建道占第 更新・変更時のみ記載 平成 小城市長 年 号 月 年 日 月 日 様 住 所 氏 名 担当者 ＴＥＬ ㊞ 道路法第３２条の規定により許可を申請します。 占用の目的 排水管埋設のため ○○○線 路線名 占用の場所 場 所 小城市○○町○○○番地先 占用物件 占用の期間 工事の期間 道路の 復旧方法 車道・歩道・その他 平成 名称 規模 数量 排水管 φ100 L＝10.0ｍ 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 原形復旧 年間 占用物件 の構造 ヒューム管 日間 工事実施 の方法 請負 添付書類 位置図、平面図、断面図 備考 ＊請負の場合、施工業者の名称及び担当者の氏名、連絡先を記載してください。 ・H27.4.1～H28.3.31 までの申請 →最長占用期間 H32.3.31 まで ・H28.4.1～H29.3.31 までの申請 →最長占用期間 H33.3.31 まで ・H29.4.1～H30.3.31 までの申請 →最長占用期間 H34.3.31 まで ・H30.4.1～H31.3.31 までの申請 →最長占用期間 H35.3.31 まで
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