（様式第１号）
補助金交付申請書
平成
年
月
日
（あて先）小 松 市 長
（申請者）〒
－
住所
氏名
TEL
㊞
（
）
－
平成
年度において，排水設備工事を行いたいので，小松市下水道接続促進補
助金交付要綱第５条の規定により，次のとおり補助金を交付下さるよう申請します。
１・補 助 事 業 の 目 的
下水道への接続促進
２・補
小松市下水道接続促進補助金
助
事
業
名
３・補 助 金 申 請 額
金
４・設
小松市
置
場
所
円
町
番地
５・住 宅 等 の 所 有 者
・本人 ・共有（
６・補助事業の実施期間
着工予定
平成
年
月
日
完了予定
平成
年
月
日
７・添付書類
①収
支
予
算
書
②排 水 設備 等 計 画 確 認 申 請 書の 写 し
③工事見積書(排水設備工事に係る分
④そ
の
他
）
・その他（
）