様式第１号（第５条関係）
塩尻市住宅用省エネルギー設備設置費補助金交付申請書(省エネナビ・HEMS用)
平成
年
月
日
（あて先）塩尻市長
申請者 住
所
氏
名
印
連 絡 先
平成
年度塩尻市住宅用省エネルギー設備設置費補助金の交付を受けたいので、次の
とおり申請します。
対 象 設 備 の 種 類
□
□
省エネナビ
ＨＥＭＳ
対象設備の設置場所
平成
購入年月日
年
月
日
対 象 設 備 の 内 容
(規格等)
補助事業に要する
経 費 の 予 定 総 額
円
交付を受けようとす
る補助金の予定額
円
(1) 費用の内訳書及び内訳が記載された領収書の写し
(2) 設置状況を示す複数個所の写真
添
付
書
類
(3) 納税状況が確認できる納税証明書
(4) 設置する商品の品名(型式)等が確認できるカタログ等
の写し
備
考