様式第１号（第５条関係） 塩尻市住宅用省エネルギー設備設置費補助金交付申請書(省エネナビ・HEMS用) 平成 年 月 日 （あて先）塩尻市長 申請者 住 所 氏 名 印 連 絡 先 平成 年度塩尻市住宅用省エネルギー設備設置費補助金の交付を受けたいので、次の とおり申請します。 対 象 設 備 の 種 類 □ □ 省エネナビ ＨＥＭＳ 対象設備の設置場所 平成 購入年月日 年 月 日 対 象 設 備 の 内 容 (規格等) 補助事業に要する 経 費 の 予 定 総 額 円 交付を受けようとす る補助金の予定額 円 (1) 費用の内訳書及び内訳が記載された領収書の写し (2) 設置状況を示す複数個所の写真 添 付 書 類 (3) 納税状況が確認できる納税証明書 (4) 設置する商品の品名(型式)等が確認できるカタログ等 の写し 備 考
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