様式第１号（第５条関係） 塩尻市住宅用省エネルギー設備設置費補助金交付申請書 平成 年 月 日 （あて先）塩尻市長 申請者 住 所 氏 名 印 連 絡 先 平成 年度塩尻市住宅用省エネルギー設備設置費補助金の交付を受けたいので、次の とおり申請します。 対 象 設 備 の 種 類 □ □ □ □ 家庭用燃料電池コージェネレーションシステム 家庭用蓄電池 省エネナビ ＨＥＭＳ 対象設備の設置場所 設置完了予定時期 平成 年 月 日頃 対 象 設 備 の 内 容 (規格等) 補助事業に要する 経 費 の 予 定 総 額 円 交付を受けようとす る補助金の予定額 円 添 備 付 書 類 考 (1) 費用の内訳が記載された見積書 (2) 設置予定箇所の位置図 (3) 設置予定箇所が確認できる写真 （4） 納税状況が確認できる納税証明書 (5) 工事請負契約書等の写し (6) 設置する商品の品名（型式）等が確認できるカタログ 等の写し
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