様式第２号（第６条関係）
塩尻市農業委員会の委員応募書
年 月 日
（あて先）塩尻市長
次のとおり塩尻市農業委員会の委員に応募します。
地区名
フリガナ
印
氏 名
職 業
住 所
生年月日
性別
年 月 日
（ 歳）
連絡先
経 歴
農業経営
の状況
認定農
業者等
の該当
応募の
理 由
該当 ・ 非該当
農地利用最適
化推進委員へ
の応募の有無
有・無