第１号様式（第７条関係）
いっとき保育利用登録申請書
年
月
日
施設長殿
（申請者）
住所
氏名
印
東京都台東区いっとき保育実施要綱第７条の規定により、いっとき保育の利用登録を、次の
とおり申請します。
氏名
性別
男・女
年齢・学年
歳・
対象児童
生年月日
氏名
保 護 者
備
考
月
日生
児童との続柄
住所
電話番号
添付書類
年
緊急連絡先
母子健康手帳・健康保険被保険者証・乳幼児医療証又は子ども医療証
児童の写真（２枚）
年

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