（様式第２号）
推 薦 及 び 学 校 等 承 諾 書
（あて先）塩尻市長
小 口
利 幸
ふりがな
氏
生年月日
名
昭和
年
平成
月
日生
〒
住
所
年
齢
歳
上記の者を、ミシャワカ市派遣青少年として推薦いたします。
平成
年
月
日
推薦団体名
所
推 薦 書
在
地
代表者氏名
印
特記事項
※推薦団体がない場合は、上記の推薦書の記入は不要です。
上記の者が、ミシャワカ市派遣青少年として参加応募することを
承諾いたします。
学
平成
校
承 諾 書
年
月
日
学校名
所在地
学校長
印
上記の者が、ミシャワカ市派遣青少年として参加応募することを
承諾いたします。
家
族
承 諾 書
平成
住
所
氏
名
印
年
月
日