様式第１号（第５条関係）
母子家庭児童等入学祝金支給申請書
平成
年
月
日
(あて先) 塩尻市長
母子家庭児童等
住
所
氏
名
生年月日（
保
護
年
月
日生）
者
住
所
氏
名
印
母子家庭児童等との続柄（母等）
電
（
）
話
母子家庭児童等入学祝金の支給を受けたいので、申請します。
母子家庭児童等入学祝金口座振込依頼書
私の母子家庭児童等入学祝金１０，０００円を、次の預金口座に振込んでく
ださい。
金融機関名
支店名
フリガナ
口座番号
普通
・
口座名義
当座
※ ゆうちょ銀行の場合は、支店名に漢数字３文字を御記入ください。
※ 振込みの間違いを防ぐために、口座名義人の方のお名前のフリガナを必ず御
記入ください。