期日前･不在者投票 宣 誓 書 （兼投票用紙等請求書） （太線の中のみすべて記入してください。） 投 票 区 名 簿 番 号 － 性 別 男 ・ 女 事 由 1 ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ 取 扱 者 宣誓及び請求年月日 平成 年 月 日 〒 － 現 住 所 電 話 番 号 （緊急時の連絡先） （現住所と異なる場合のみ記入してください。） 選挙人名簿に記載 されている住所 茨城県土浦市 氏 名 生年月日（性別） 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日 （ 男 ・ 女 ） ア、仕事 イ、学業 ウ、地域行事の役員 エ、本人又は 1 に従事 親族の冠婚葬祭 オ、その他 １ 以外の用事又は事故のため 2 事 由 に外出・旅行・滞在 イ、土浦市内の該当投票区外 （該当部分を○で 囲んでください。） 私は、平成 ア、土浦市以外 年 ア、疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行が困難 3 イ、その他 4 交通至難の島等に居住・滞在 5 住所移転のため、土浦市以外に居住 月 日執行の 以上、真実に相違ないことを宣誓し、 選挙の当日、上記の事由に該当する見込みです。 選挙の投票用紙等の交付を請求します。 土浦市選挙管理委員会 委員長 中 川 茂 男 殿
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