様式第1号(第3条関係) 補 助 金 等 交 付 申 請 書 平成 年 月 日 宍粟市長 様 所 在 地 (ふりがな) 名 称 代表者氏名 印 ○ 性別 男・女 生年月日 年 月 日 (個人にあっては、住所及び氏名) 次のとおり補助金等の交付を受けたいので、宍粟市補助金等交付規則第3条第1項の規定に より、関係書類を添えて申請します。 なお、この申請書の記載事項について、事実と相違ないことを誓約するとともに、宍粟市補 助金等交付規則第2条第3号に規定する排除対象者に該当しないことを誓約します。 また、市が上記内容を確認するため、この申請書に記載した個人情報を宍粟警察署長に照会 することについて同意します。 1 補助年度 平成 27 年度 (1) 名 称 宍粟市再生可能エネルギー利用促進事業 グリーンエネルギー機器購入事業 小水力発電システム 申請者郵便番号: 申請者電話番号: ※日中に連絡をとる事のできる電話番号を記入してください。 2 補助事業 (2) 概 要 小水力発電: kw メーカー: 機 (3) 着手及び完了 年月日(予定) 3 4 種: 着手 平成 年 月 日 完了 平成 年 月 日 補助金等交付申請額 添付書類 円 ・事業計画書 ・収支予算書 ・見積書写 ・同意書 ・カタログ写 ・法人等の場合は役員等名簿 ・国県等の補助がある場合は交付決定通知書写 ・施工業者等が代行申請する場合は委任状
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