別記第１号様式（第３条関係）あらかわ満点メニュー開発支援申請書年荒川区長月日殿申請者住所会社名代表者氏名印電話番号（連絡担当者名）あらかわ満点メニュー開発支援事業実施要綱第３条第１項の規定に基づき、下記「申請に当たっての確認事項」を確認の上、下記によりあらかわ満点メニュー開発支援を申請します。記１店舗等の名称（屋号）２店舗の所在地荒川区丁目番号３店舗の電話番号４主な取扱メニュー和食・洋食・中華・麺・すし・喫茶・その他（）５関係情報利用の同意申請に当たって、開発支援の決定及び実施の審査に必要な範囲において、申請に係る店舗等に関して次の情報を利用することに同意します。（１）店舗等を経営する代表者（又は法人）の所得及び課税に関する税務情報（２）店舗等の営業の許可、認可、届出、検査、指導等に関する情報６添付書類（１）店舗の営業許可書の写し（２）納税証明書、税の領収書等納税が確認できるものの写し（申告が完了した直近の事業年度分の法人都道府県民税又は前年度分個人住民税） ≪申請に当たっての確認事項≫ １満点メニューの開発に当たって、区又は区の委託を受けた者が行う調査に協力します。２区が行う満点メニュー普及啓発事業に協力します。３満点メニューの販売を、販売開始から３年間は継続します。４開発した満点メニューの内容を公表しても異存ありません。５申請に係る店舗等の営業については、関係法令に違反していません。また公序良俗にも反していません。