様式第１号（第３条関係） 年 月 日 美馬市まほろばファン俱楽部会員登録申請書 美馬市長 様 私は、美馬市まほろばファン俱楽部事業実施要綱第３条の規定に基づき、次のとお り会員登録の申請をします。 なお、記載内容に虚偽がないことを誓約するとともに、市が住民基本台帳等を調査 することに同意します。 ふ りがな 申請者氏名 ㊞ 〒 － 申 請者 住 所 性 別 男 ・ 女 生 年月日 年 月 日 電 話番号 会員資格 備 □美馬市に住所を有していた （ 美馬 ・ 脇町 ・ 穴吹 ・ 木屋平 □美馬市内の学校等に在学していた （ （ （ （ □美馬市内の事業所に勤務していた （事業所名： □美馬市とゆかりがある （ 内 容 ： ）地区出身 ）小学校 ）中学校 ）高等学校 ）特別支援学校 ） ） 考 ※御記入いただいた個人情報は、厳重に管理するとともに、市からの情報発信に 利用させていただきます。
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