見本
委
任
状
（頼まれた方の）住
所
越谷市越ヶ谷４−１−１
氏
名
越
生年月日
谷
太
郎
昭和３３年１１月３日
上記の者を私の代理人に選任し、下記の権限を委任したので届けます。
記
１
平成○○年度の市・県民民税の
こと。
課税証明書
○通の交付申請及び受領に関する
非課税証明書
納税証明書
平成○○年○月○日
所
越谷市越ヶ谷４−２−１
氏
名
越
谷
花
子
越谷
（頼んだ方の）住
越谷市長 宛
※用紙は、白紙等を使用して、頼んだ方の氏名は、頼んだ本人
が自署し押印してください。
㊞