申請書記入例様式第１号（第５条関係）塩尻市住宅用省エネルギー設備設置費補助金交付申請書(省エネナビ・HEMS用) 平成○○年○○月○○日（あて先）塩尻市長〒３９９－０７８６申請者住氏所塩尻市大門七番町３番３号名塩塩尻尻太郎連絡先 (電話５２－０２８０) 認印でも可シャチハタは不可実績報告時も同じ員印をついてもらいます平成○○年度塩尻市住宅用省エネルギー設備設置費補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。対象設備をチェック又は塗りつぶしてください。対象設備の種類 □ □ 省エネナビＨＥＭＳ塩尻市大門七番町３番３号対象設備の設置場所購入年月日平成○○年○○月○○日頃対象設備の内容 (規格等) メーカー名 ○○○○○○ 省エネナビ → ○○○（品名（型式））（機種名：○○○）ＨＥＭＳ → ○○○（品名（型式））税込額をご記入ください。補助事業に要する経費の予定総額 ○，○○○，○○○円交付を受けようとする補助金の予定額 (1) 補助金の額に千円未満の端数があるときは、 ○○，０００円これを切り捨てた額となります。費用の内訳書及び内訳が記載された領収書の写し (2) 設置状況を示す複数個所の写真添付書類 (3）納税状況が確認できる納税証明書備考領収書の内訳書は、指定の様式を使用し、作成してください (4) 設置する商品の品名（型式）等が確認できるカタログ等の写し確認対象市税…市県民税、固定資産税、軽自動車税、国民健康保健税課税されている全ての税目の証明が必要です。