個人住宅用 様式第１（第５条関係） 実印もしくは認印 平成○○年△△月××日 鹿 児 島 市 長 殿 工事着工の１４日前までに （申請者）〒 ８９０－００００ 申請してください 住 申請書提出時に住民票に記載されて いる住所を記入してください 所 鹿児島市××町○○番地△△ フリガナ カゴシマ 氏 鹿児島 太郎 名 電話番号 タロウ 印 ０９９－○○○－△△△△ ゼロエネルギー住宅整備促進事業補助金交付申請書兼市税納付状況調査同意書 鹿児島市ゼロエネルギー住宅促進事業補助金交付要綱第５条の規定により次のとおり申請します。 なお申請にあたり、私に係る鹿児島市市税（市県民税、固定資産税・都市計画税、軽自動車税）の 納付状況について、鹿児島市が職権で調査することに同意します。 補 助 事 業 の 名 称 鹿児島市ゼロエネルギー住宅整備促進事業 対 □ 住宅用太陽光発電システム （ ○．○○ ）kW※１ 象 シ ス テ ム □ リチウムイオン蓄電池 申請するシステムの□にㇾ印を付 （ ○．○ ）kWh □ ＨＥＭＳ □ 家庭用燃料電池 けてください。 平成 29 年 3 月 31 日までに □ 既存の住宅に設置する。 対象システムの設置の区分 住居表示が確定してい ない場合は地番を記入 該当する区分の□にㇾ印を付けて してください 対象システムの設置場所 交 付 申 請 □ 新築の住宅に設置する。 （入居の予定 平成○○年△月××日） □ 対象システムが設置された新築住宅を購入する。 （入居の予定 平成 ください。 金 額 入居することが必要です ） （住宅の所有者 年 月 鹿児島市××町○○番地△△ 住宅用太陽光発電システム ○○，０００ 円 リチウムイオン蓄電池 １００，０００ 円 ＨＥＭＳ （対象システムごとに １，０００円未満切り捨て） 対象システム設置予定業者名 対象システム設置予定業者連絡先 日） △△，０００ 円 家庭用燃料電池 合 １００，０００ 円 計 ×××，０００ 円 ○○○○株式会社 電 話 番 号０９９－○○○－△△△△ 工 事 着 工 予 定 日 平成 ○○年 △△月 ××日 工 事 完 了 予 定 日 平成 ○○年 △△月 ××日 システム付き新築住宅購入の場合 ＦＡＸ番号は記入しないでください ０９９－○○○－×××× 完了予定日の期限は平成 29 年 3 月 31 日です (1) 住宅の現況写真（家全体、対象システム設置部分） (2) 工事請負又は売買契約書の写し※２ 添 付 書 類 (3) 設置計画図（対象システムの配置が分かる図面） (4) 仕様が判別できるカタログ仕様書等 (5) その他市長が必要と認める書類 ※1 太陽電池モジュール又はパワーコンディショナのいずれか低い方（少数点以下第 3 位を四捨五入）を記入すること。 ※2 対象システムの金額の記載がない場合は、その金額が分かる見積書の写しも添付すること。 ※ 市記入欄 市税納付状況チェック欄 完納 ・ 未納
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