実 績 報 告 書 記 入 例 様式第４号（第８条関係） 塩尻市住宅用省エネルギー設備設置実績報告書 平成○○年○○月○○日 （あて先）塩尻市長 〒３９９－０７８６ 補助事業者 住 交付決定通知書の右上の 部分の日付及び通知番号 氏 所 塩尻市大門七番町３番３号 名 塩 尻 太 郎 塩 尻 平成○○年○○月○○日付け塩尻市指令○○○第○○号で決定された塩尻市住宅用省エネ ルギー設備設置費補助金の交付に係る事業が、次のとおり完了しましたので報告します。 該当する□には、レ印を記入してください。 対 象 設 備 の 種 類 設 置 完 了 日 対 象 設 備 の 内 容 （規格等） 平成○○年○○月○○日 メーカー名 燃料電池 → ○○○○○○ 蓄電池 → （機種名：○○○）省エネナビ→ ＨＥＭＳ → 補助事業に要した 経 費 の 総 額 ○，○○○，○○○円 確 定 を 受 け た い 補 助 金 の 額 ○○，０００円 添 付 書 発電出力（Ｗ） 蓄電容量（kWh） ○○○（品名（型式）） ○○○（品名（型式）） 領収書の内訳書は、指定の 様式を使用し、作成してく ださい 類 対象設備の設置状況を示す 複数個所の写真 ※ 家庭用燃料電池コージェネレーションシステム □ 家庭用蓄電池 □ 省エネナビ □ ＨＥＭＳ (1) 費用の内訳書及び内訳が記載された領収書の写し (2) 設置状況を示す複数箇所の写真 (3) その他市長が必要と認める書類 報告者は、これ以降の欄には記入しないでください。 上記の報告事項について審査しましたので、意見を付けて報告します。 年 月 （審査結果の意見） 日 審査担当職氏名
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