様式第１号（第５条関係）申請書記入例塩尻市住宅用省エネルギー設備設置費補助金交付申請書平成○○年○○月○○日（あて先）塩尻市長〒３９９－０７８６申請者住所塩尻市大門七番町３番３号氏名塩塩尻尻太郎連絡先 (電話５２－０２８０) 認印でも可シャチハタは不可実績報告時も同じ員印をついてもらいます平成○○年度塩尻市住宅用省エネルギー設備設置費補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。対象設備をチェック又は塗りつぶしてください。対象設備の種類対象設備の設置場所設置完了予定時期  家庭用燃料電池コージェネレーションシステム □ 家庭用蓄電池 □ 省エネナビ □ ＨＥＭＳ塩尻市大門七番町３番３号平成○○年○○月○○日頃メーカー名燃料電池 → 発電出力（ｗ）対象設備の内容 ○○○○○○ 蓄電池 →蓄電容量（kWh） (規格等) （機種名：○○○）省エネナビ → ○○○（品名（型式））ＨＥＭＳ → ○○○（品名（型式））税込額をご記入ください。補助事業に要する経費の予定総額 ○，○○○，○○○円交付を受けようとする補助金の予定額 ○○，０００円添備付書類補助金の額に千円未満の端数があるときは、これを切り捨てた額となります。 (1) 費用の内訳が記載された見積書社印の入った見積書 (2) 設置予定箇所の位置図 (3) 設置予定箇所が確認できる写真複数個所の写真（4）納税状況が確認できる納税証明書 (5) 工事請負契約書等の写し (6) 設置する商品の品名（型式）等が確認できるカタログ等の写し考印紙の貼ってあるものの写し確認対象市税…市県民税、固定資産税、軽自動車税、国民健康保健税課税されている全ての税目の証明が必要です。