様式第２号（第５条関係）記入例個人情報利用目的外利用同意書（太陽光発電システム設置費補助金用）（提出先）新座市長１から４までのうち、該当する項目の番号を記入してください。 ※ 分譲共同住宅の管理組合の管理者以外の場合は必ず「１」を、発電された電力を使用する建築物が既存の建築物であることを確認できる書類に代える場合は「２」を、住民票の写しに代える場合は「３」を、事業を営んでいることを確認できる書類に代える場合は「４」を、記入してください。新座市太陽光発電システム設置補助金交付要綱第５条の規定により、申込みをするに当たり、下記のうち、１，２及び３の事項に関し、市が公簿等で確認することに同意します。記１申込者に賦課された前年度分及び前々年度分の市税（市県民税、固定資産税・都市計画税、軽自動車税及び国民健康保険税をいい、延滞金を含む。）の納税状況【対象者区分が「賃貸共同住宅の所有者・分譲共同住宅の管理組合等」の場合で、分譲住宅の管理組合の管理者を除く。】 ※ 固定資産税・都市計画税については、申込者を含む複数人が共同で所有する固定資産に係るものを含む。２発電システムにより発電された電力を使用する建築物の所有等の状況（建築物の所在・地番：新座市野火止一丁目 ○ ○ ○ 番 ○ ○ ）３住所【対象者区分が「住宅の居住者」の場合】４経営する事業所等の登録状況【対象者区分が「事業用建築物の使用者」の場合】申込書と同一日を記入してください。建築物が建っている土地の地番が分かる場合は所在・地番を、不明である場合は住所を記入してください。申込日平成２７年４月１日（申込者）対象者区分住宅の居住者住新座市野火止一丁目１番１号フ氏所リガナ名生年月日電話番号ニイザ新座ハナコ ○ 新印座花子昭和３５年８月 ×××－ ×××－×××× ８日