別記第7号様式（第9条関係）
子ども医療費助成受給資格消滅届
※太線内を記入してください
医療証
番号
負担者番号
8
8
1
3
受給者番号
年
月
日生
年
月
日生
子ども氏名
医療証
番号
負担者番号
8
8
1
3
受給者番号
子ども氏名
1 他市区町村への転出（
渋谷区での住所
消
滅
理
由
年
月
日転出）
渋谷区
転出先での住所
（TEL
−
2 生活保護受給
年 月
日開始
3 子ども死亡
年 月
日死亡
4 他の医療助成受給
年
）
月
日資格取得
5 その他
（事由発生日
年
月
日）
上記のとおり子ども医療費助成の受給資格が消滅しましたので、届け出ます。
渋谷区長 殿
年
月
保護者氏名
年
消 滅 年 月 日
台帳
決裁
丁
住民票
課 長
証回収
係 長
日
㊞
月
保険
係 員
日
通知