別記第7号様式（第9条関係） 子ども医療費助成受給資格消滅届 ※太線内を記入してください 医療証 番号 負担者番号 8 8 1 3 受給者番号 年 月 日生 年 月 日生 子ども氏名 医療証 番号 負担者番号 8 8 1 3 受給者番号 子ども氏名 1 他市区町村への転出（ 渋谷区での住所 消 滅 理 由 年 月 日転出） 渋谷区 転出先での住所 （TEL − 2 生活保護受給 年 月 日開始 3 子ども死亡 年 月 日死亡 4 他の医療助成受給 年 ） 月 日資格取得 5 その他 （事由発生日 年 月 日） 上記のとおり子ども医療費助成の受給資格が消滅しましたので、届け出ます。 渋谷区長 殿 年 月 保護者氏名 年 消 滅 年 月 日 台帳 決裁 丁 住民票 課 長 証回収 係 長 日 ㊞ 月 保険 係 員 日 通知
© Copyright 2024 ExpyDoc
