健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 平成 〇〇年〇〇月〇〇日申請 任意継続被保険者証の 記号・番号 100 24 被保険者証の記号・番号 申 氏 請 名 者 所 ― 1000 平成 健保 太郎 年 月 日 印 ⑤生年月日 大阪市中央区○○○○○○○ ⑦ 退 職 時 使 用 さ れ て い た 事 業 所 名 称 ⑧保険料の支払い方法 （希望する方に〇印してください） ③資格喪失時の標準報酬月額 千円 昭和 ・平成 ○○年○月○日 ⑥扶養者の 有 有 無 無 540-0029 〒 住 平成 年 月 日 ② 資格喪失年月日 (退職日の翌日) ①資格喪失時の健康保険 ④ 資格取得 年月日 ― 電話番号 〇〇－〇〇〇〇－〇〇〇〇 ○○○○○○○○○○信用金庫 毎 月 払 い ○ 前納払い （資格取得月の翌月から３月分まで前納） ⑨ 備 考 ※ 太線内を記入してください。 ＜手続きの仕方＞ ● 申請期間は、退職日の翌日から２０日以内です。 ● 申請書に初月の保険料を添えて、健康保険組合窓口にて手続きをしてください。 ● ⑥の被扶養者が有る方は、被扶養者異動届及び現況届等の書類が必要です。 大 阪 府 信 用 金 庫 健 康 保 険 組 合
© Copyright 2024 ExpyDoc
