係 長 係 証交付 入力日 被扶養者申告書 組合員証番号(右づめ) 所属所コード(右づめ) 所属所名 （共済組合提出用） 課長補佐 １一般 ２任継 課 長 申 告 区 分 及 び 申 告 事 由 ア イ ウ エ 被扶養者申告……………ａ認定 ｂ取消 被扶養者訂正申告………ａ氏名(フリガナを含む) ｂ生年月日 ｃ続 柄 ｄ性 別 ｅ住 所 ｆその他( ) 被扶養者継続認定 公費負担申告……………ａ該当 ｂ取消 給 組合員氏名 料 月 額 円 元号 認定・取消 (事由・年月日) 月 日 事 由 元号 年 元号 生 年 月 年 月 取消予定年月日 年 月 日 家族 種別 申 告 の 理 由 被 〒 扶 養 者 の 元号コード 1 明治 2 大正 3 昭和 4 平成 日 性別コード 1 男 2 女 続 柄 コード 扶養手当 扶養控除 同 有 有 別 住 所 無 変 更 年 月 日 年 月 日 費 重 母 障 度 子 老 備 元号 認定・取消 (事由・年月日) 月 日 事 由 元号 年 元号 生 年 月 年 月 取消予定年月日 年 月 日 家族 種別 申 告 の 理 由 被 扶 養 者 の 日 元号コード 1 明治 2 大正 3 昭和 4 平成 日 性別コード 1 男 2 女 続 柄 コード 続柄 同居･別居 扶養手当 扶養控除 同 有 有 別 給与担当者の証明印 住 所 考 有 ・ 無 性別 被 扶 養 者 氏 名 (上段フリガナ) 証回収 無 基 礎 年 金 番 号 (右づめ) 元号 － 公 続柄 同居･別居 給与担当者の証明印 年間収入推計額(円) 〒 日 性別 被 扶 養 者 氏 名 (上段フリガナ) 無 無 基 礎 年 金 番 号 (右づめ) 変 更 年 月 日 年 月 日 元号 － 所属所 受付印 年間収入推計額(円) 公 費 重 母 障 度 子 老 告 所 属 所 証 明 欄 申 上記のとおり申告します。 静岡県市町村職員共済組合理事長 平成 年 月 様 日 者 住所 欄 申告者 氏名 証回収 有 ・ 無 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 静岡県市町村職員共済組合理事長 平成 年 職名 所属所長 ㊞ 1 申告区分及び申告事由の該当事項の項目を○で囲んでください。 2 漢字、カタカナ、数字等は、はっきりと記入してください。( 欄は記入しないでください。) 3 基礎年金番号は、組合員資格取得の場合に、 「基礎年金番号通知書」を確認のうえ記入してください。 なお、基礎年金番号をお持ちでない方は、備考欄にその旨記入してください。 氏名 月 様 日 印
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