（様式　4号）
京都府建設業職別連合国民健康保険組合
資　格　喪　失　届
（家族の一部脱退）
平成
年
月
日
京都府建設業職別連合国民健康保険組合　殿
〒
1
所属
－
支
部
支部
証番号
3
職
－
住　所
電話番号
（　）
(姓)
(名)
㊞
氏　名
個人番号
次のとおり資格を喪失したので被保険者証を添えてお届けします。
番号
7
9
家　族　の　氏　名
続柄
(姓)
性別
生　年　月　日
(年)
(名)
0
0
0
0
1 男
3
4
2 女
昭
平
1 男
3
4
2 女
昭
平
1 男
3
4
2 女
昭
平
1 男
3
4
2 女
昭
平
1 男
3
4
2 女
昭
平
1 男
3
4
2 女
昭
平
1 男
3
4
2 女
昭
平
1 男
3
4
2 女
昭
平
1 男
3
4
2 女
昭
平
(月)
個　人　番　号
(日)
60
0
0
0
0
0
5　社保加入　7　死亡　9　当国保へ　10　他国保へ　11　市町村へ　12　不明・転出
79
事　由
13　後期加入(年齢）　14　後期加入（障害）
喪失後の
記号番号
7
(年)
9
喪　失
年月日
上記の届出は、適正なものであることを認めます。
61
㊞
証回収
又は訂正
年月日
専務理事
62
(日)
12
14
10
12
14
平成
9
（ 支 部 長 ）　氏 名
(月)
10
平成
事務長
主　任
担当者

京都府建設業職別連合国民健康保険組合 届出事項変更届（住所）

職 - 職 - 勤 務 先 事 業 所 変 更 届

特定疾病療養受療証廃止届出書

第1回RBリーグ最終結果（PDF）

国民健康保険被保険者資格喪失届

法 人 事 業 所 の 変 更 届 - 京都府建設業職別連合国民健康保険組合

子ども医療費助成受給資格消滅届

書類 - 静岡県市町村職員共済組合

所 得 報 告 書 - 京都府建設業職別連合国民健康保険組合

療養 費支給申請書 - 京都府建設業職別連合国民健康保険組合

再交付申請書 - 三重県後期高齢者医療広域連合

「グンゼスポーツ京都烏丸六角店」プログラムレッスンのお知らせ

国民健康保険資格異動届（PDF：83KB）