渋谷区区民指定保養施設 渋谷区区民指定保養施設 利 用 券 利 用 券 施設名 施設名 申込者名 申込者名 東京都渋谷区 東京都渋谷区 住 所 利 用 人 数 住 所 大 人 利用期間 男 人 女 人 子 供 男 人 男 人 計 女 人 女 人 平成 年 月 日（ ） ∼ 泊 利 用 人 数 大 人 利用期間 宿泊料金 男 人 女 人 子 供 男 人 男 人 女 人 計 女 人 平成 年 月 日（ ） ∼ 泊 宿泊料金 大人 円 子供 円 大人 円 子供 円 （一人あたり） （一人あたり） 上記について、本区との契約により宿泊利用を願います。 上記について、本区との契約により宿泊利用を願います。 渋谷区長 渋谷区長 渋谷区区民指定保養施設 渋谷区区民指定保養施設 利 用 券 利 用 券 施設名 施設名 申込者名 申込者名 東京都渋谷区 東京都渋谷区 住 所 利 用 人 数 利用期間 住 所 大 人 男 女 人 人 子 供 男 人 男 人 計 女 人 女 平成 年 月 日（ ） ∼ 泊 宿泊料金 人 利 用 人 数 利用期間 大 人 男 女 人 人 子 供 男 人 男 人 女 人 計 女 人 平成 年 月 日（ ） ∼ 泊 宿泊料金 大人 円 子供 円 大人 円 子供 円 （一人あたり） （一人あたり） 上記について、本区との契約により宿泊利用を願います。 上記について、本区との契約により宿泊利用を願います。 渋谷区長 渋谷区長
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