特定疾病療養受療証廃止届出書
保険証の
世 帯 主 名
記号番号
０５− −
住 所
文京区 丁目 番 （−） 号
号
方
昭 ・ 平
該当者の氏名
生年月日
・ ・
続
柄
1 人工透析治療を行う必要がなくなったため
理
由
2 その他
上記のとおり届出します。
平 成 年 月 日
住 所
文京区 丁目 番 号
氏 名
文 京 区 長 殿
受 付
入 力
証回収
照 合
係 長

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