別記第7号様式(第9条関係)
疎
明
私は下記の事由により、自ら
書
印鑑登録申請
印鑑登録証の受領
ができません。
記
平成
年
月
日
住 所
東神楽町
氏 名
東神楽町長
山
本
進
㊞
様